様式第１号（第４条関係）

東伊豆町多世代交流拠点施設使用許可申請書	
年　　月　　日
　東伊豆町長　　　　　　　　様	
申請者	住所（団体名）	
	氏名（代表者）	
	連絡先電話番号	
	連絡先メールアドレス	

東伊豆町多世代交流拠点施設を使用したいので、東伊豆町多世代交流拠点施設の設置及び管理に関する条例施行規則第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。
なお、施設の利用にあたっては、東伊豆町多世代交流拠点施設の設置及び管理に関する条例及び同規則の規定に従って使用することを誓約します。	
１使用目的		
２使用日時	□単一日：　　月　　日　　時　　分～　　月　　日　　時　　分	
	□複数日：　　月　　日　　時　　分～　　月　　日　　時　　分	
	□その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３使用施設　及び場所
※〇を付けてください	ワークルーム・ラウンジＡ（小上がり）・カフェ・ラボＡ（工作室）・ラボＢ（カフェ側）・２階遊戯室	
４使用人員
（予定）	小学生以下	中学生・高校生	一　　般	合　　計	
	人	人	人	人	
５備　考	□駐車場利用：（　　　）台
□使用備品　：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

	
東伊豆町多世代交流拠点施設の設置及び管理に関する条例第５条による利用の制限、及び同条例第８条により、施設又は設備を損傷したときは損害賠償を求める場合があります。