様式第１号（第５条関係）

移住・就業支援金交付申請書
年　　月　　日　
　　東伊豆町長　様
　
　　東伊豆町移住・就業支援金交付要綱に基づき、支援金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、申請に関する審査のため、支給要件に関する事項について調査照会を受けることに同意します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	

支援金の種類		就業
（一般）		就業
（専門人材）		テレワーク		関係人口	
		起業		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）
申請日から５年以上継続して、本町に居住する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
過去10年以内の申請者を含む世帯員に係る本支援金の受給状況		A．受給している		B．受給していない	
(申請者及び世帯員の受給歴がある場合のみ記載)
受給した支援金を全額返還し、又は、過去申請時に18歳未満の世帯員が５年以上経過し、18歳以上となり、申請している。		A．該当する		B．該当しない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、
就業・起業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
（テレワークの場合のみ記載）
本町への移住の意思について		A．自己の意思である		B．所属からの命令である	
（テレワークの場合のみ記載）
移住先でテレワークにより勤務（原則、通勤しない）している。		A．勤務している		B．勤務していない	
（関係人口の場合のみ記載）
本町における関係人口の要件
※①、②、③それぞれ１つ以上
の該当が必要	①		転入時に５０歳未満である	
	②		東伊豆町の移住定住・関係人口施策の活用経験がある	
			直近５年間のうち３回以上、本町へふるさと納税を行ったことがある	
			直近５年間のうち３回以上、町が管理するシェアオフィスを利用したことがある	
			東伊豆町立の小学校又は中学校を卒業している	
	③		町内事業所に正規で就職した	
			農林水産業に就業した	
			家業等へ就業した	
			事業継承した	

４　移住元の住所
　(注)５年以上の在住履歴を記載
期　間	住　所	
	〒	
	〒	
	〒	

５　（東京特別区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京特別区への在勤履歴　
(注)５年以上の在勤履歴を記載
期　間	就業先	就業地	

			

６　（東京特別区の大学等への通学期間を移住元として対象期間とする場合のみ記載）東京特別区への通学履歴　
期　間	通学先	通学先の住所	

７　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況　
勤務先部署		
勤務先の住所	〒
	
勤務先へ行く頻度	週　・　月　・　年　　回程度　／　行くことはない　
／その他（　　　　　　　　　　　）	
テレワークでの勤務時間	1週間あたり　　　　　　時間	

管理コード（東伊豆町使用欄）