様式第２号の３（第５条関係）
※個人事業主・フリーランスの方向け

就業時間の証明書（移住・就業支援金（テレワーク）の申請用）

年　　月　　日　

東伊豆町長　　様
所在地
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印
電話番号
担当者

　　下記のとおり相違ないことを証明します。
就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間
　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	平日　　　時　 　分　　～　　時　 　分（うち休憩時間　　　分）
土曜　　　時　　 分　　～　　時　 　分（うち休憩時間　　　分）
日祝　　　時　 　分　　～　　時　　 分（うち休憩時間　　　分）	
		
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　時間
　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□ 月間　　□ 週間　　　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	時　　　分　　～　　　時　　　分
　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	　年　　月
 　　　 日/月  
　　　　　時間/月	　年　　月
 　　　 日/月  
　　　　　時間/月	　年　　月
 　　　 日/月  
　　　　　時間/月	
特記事項（備考）