様式第5号
管理代理人	選定
変更	届	
年　　月　　日
　　東伊豆町長様

使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記の者を管理代理人に	選定
変更	したのでお届けします。	
許可番号	第　　　　　　号	許可年月日	　　　年　　月　　日	
墓所番号	第　　　　　　号	墓所面積	4m2	
選定
変更	した	住所	　	
		氏名	　	電話	　	
管理代理人					
変更前の管理代理人	住所	　	
	氏名	　	
添付書類	住民票の写し	

管理代理人承諾書
　私は上記使用者　　　　の管理代理人となることを承諾します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	　	　	　	
課長	係長	係				
　	　	　				
				起案	　　　　年　　月　　日		
　					
		決裁	　　　　年　　月　　日		
処理事項	台帳