様式第４号（第６条関係） 

骨髄移植ドナー支援事業助成金交付請求書
年　　月　　日
東伊豆町長　様
住　所
(法人にあっては主たる事務所の所在地)

申請者　氏　名
(法人にあっては名称及び代表者氏名)

電話番号

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付の決定及び額の確定を受けた
助成金について、東伊豆町骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第６条の規定により請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　円　

振込先	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　農協
　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　支店	
口座の種類	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人