様式第２号（第４条関係） 

骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（事業所用）
年　月　日
東伊豆町長　様
所　在　地
申請者　名　称
代表者氏名
電話番号　

助成金の交付を受けたいので、東伊豆町骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第４条の規定により、つぎのとおり関係書類を添えて申請します。 

１．申請内容
フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
ドナー氏名				
申請額	円	
対象期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日分)	

２．確認事項　※該当する場合は□にレ印をご記入ください。
　□　当該ドナーによる当該骨髄等提供について、他の地方公共団体から類似の奨励金、助成金等を受けていません。

３．添付資料
　(１)　勤務事業所の所在地が確認できる書類
　(２)　公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供が完了したことを証する書類の写し
　(３)　骨髄等の提供に係る通院した日及び入院した日を証する書類の写し
　(４)　ドナーとの雇用関係が確認できる書類