様式第１１号（第１２条関係）
年　　月　　日

　　東伊豆町長　　　　　　様

申請者住所
商号又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　
電話番号

東伊豆町ふるさと納税記念品開発支援補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け東伊豆町指令第　号で額の確定通知を受けた補助金について、東伊豆町ふるさと納税記念品開発支援補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり交付されるよう請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込指定口座
金融機関名	銀行・信用金庫　　　　　　本店・支店
農業協同組合　　　　　　　支所・出張所
（　　　　　　　）　　　　（　　　　　　　）	
預金種目	普通預金　・　当座預金	
口座番号								右詰で記入してください	
フリガナ		
口座名義人