様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

東伊豆町長　　　　　　　様

申請者住所
商号又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

東伊豆町ふるさと納税記念品開発支援補助金交付変更申請書

　　　　　年　　月　　日付け東伊豆町指令第　号で交付決定のあった補助金について、下記のとおり変更したいので、東伊豆町ふるさと納税記念品開発支援補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　変更の理由

２　変更の内容

３　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　変更後交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

５　添付書類（変更の内容を確認できる書類等）